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基本情報に基づいてご相談を承ります。 質問に答えていただければ幸いです。
姓
*
パスポートの英語でお願いします。(Ex. Hirose)
名
*
パスポートの英語でお願いします。(Ex. Suzu)
性別
*
Gender
女性
男性
生年月日
*
Email
*
希望手術部位
*
DesiredSurgeryParts
人中と 唇
頬のたるみ
ほうれい線
目の下
目の周辺のしわ、目のたるみ
その他
手術の経歴
*
（人中と唇の場合, 人中と唇、鼻、輪郭の経歴のみで構いません。）
PreviousSurgery
A
はい
B
いいえ
ドクタータク整形外科をどうやって知って来ましたか？(複数選択可能)
*
AwarenessSources
知人の紹介
Twitter, X
NAVER検索
Homepage
Cafe検索
Blog
Instagram
Facebook
バビトーク
カンナムオンニ
既存顧客の紹介
看板
その他
今回、上記の悩みについて相談を受ける予定の病院は他にありますか？
*
なければ「なし」と書いてください
予算を書いていただければ幸いです（日本円）
*
日本円単位で数字だけ書いてくだされば良いです。
渡韓予定日又は手術予定日
*
体重を書いてください (kg)
今後、薬の使用などに必要です。
*
身長(cm)
今後、薬の使用などに必要です。
*
持病がありましたら、下からお選びください。(複数選択可能)
*
MedicalConditions
なし
高血圧
糖尿
高脂血症
喘息
甲状腺疾患
脳疾患
心臓疾患
肝疾患
その他
普段服用している薬があれば教えてください。(複数選択可能)
*
MedicationIntakes
なし
慢性感染症・免疫系疾患
高血圧薬
糖尿病の薬
高脂血症薬
心臓薬
抗血栓薬
喘息薬
甲状腺薬
ピル
その他
提出する
