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닥터탁성형외과 초진 기록지 / Dr. Tak Plastic Surgery's First Examination Record Paper ドクタータク 整形外科 初訪問 アンケート用紙/ Dr. Tak整形外科初诊记录表

성별(Sex, 性別)

전체 이름 중 성씨를 적어주세요. Surname (Please type in English) 姓 (英語で書いてください) 请填写您全名中的姓氏。

전체 이름 중 이름만 적어주세요 Given name (Please type in English. If you have a middle name, please include it with your given name) 名 (英語で書いてください) 请填写您全名中的名字。

국적 Nationality 国籍

Nationality
A
B
C
D
E
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G
H
I
J
K
L

주소 Address 住所

전화번호 Cell Phone Number 電話番号 电话号码

닥터탁성형외과를 어떻게 알고 오셨나요? (여러 개 선택 가능) How did you know Dr.Tak? (Multiple answer) ドクタタク整形外科をどうやって知って来ましたか？(複数選択可能) 您是通过什么途径了解到 Dr. Tak 整形外科的呢？ （可多选）

AwarenessSources
A
B
C
D
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I
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K
L
M

혹시 이번에 상담하고 계시는 다른 병원이 있을까요? 今回、上記の悩みについて相談を受ける予定の病院は他にありますか?

Do you have any other clinics where you are planning to receive a consultation regarding the above concerns? 请问您这次还有在咨询其他医院吗？

없으시다면 "없음" 이라고 적어주세요. なければ「なし」と書いてください. If there is no clinics you're planning to visit, then please answer "No". 如果没有的话，请填写“无”。

체중 (kg)

Weight (in Kilograms)

体重を書いてください (kg)

마취를 위해서 필요합니다. It is necessary for operation. 今後、薬の使用などに必要です 这是为了麻醉所必需的。

신장 (cm)

Height (in centimeters)

身長

(cm)

마취를 위해서 필요합니다. It is necessary for operation. 今後、薬の使用などに必要です 这是为了麻醉所必需的。

어느 부위가 고민이신가요? (여러 개 선택 가능) Which part is your concern? (Multiple answer) どの部位がお悩みですか？(複数選択可能) 您主要想改善哪些部位？（可多选）

DesiredSurgeryParts
A
B
C
D
E
F

상담을 원하시는 부위에 수술이나 필러/보톡스 등을 하신 적이 있나요? Have you had surgery or fillers/botox on the area you want to consult? 相談を希望する部位に手術やフィラー/ボトックスなどをされたことがありますか？ 您想咨询的部位，之前有做过手术或填充/肉毒杆菌等治疗吗？

PreviousSurgery
A
B

지병이 있으시다면 아래에서 골라주세요. (여러개 선택 가능) If you have any underlying disease, please choose below. (Mulitple answer) 持病がありましたら、下からお選びください(複数選択可能) 如果您有慢性疾病，请在下面选择。（可多选）

MedicalConditions

평소에 먹는 약이 있으면 알려주세요 (여러 개 선택 가능) Please check any drug that you are taking. (Multiple choice) 普段服用している薬があれば教えてください。(複数選択可能) 如果您平时有服用的药物，请告知。（可多选）

MedicationIntakes

마지막으로, 오늘 많은 병원 중 닥터탁을 선택해주신 이유에 대해 말씀 주시면 감사하겠습니다. Finally, we'd love to hear from you about why you chose Dr. Tak today out of many clinics. 最後に、多くの病院の中で今日ドクター·タックを選択された理由についてお聞かせいただければ幸いです 。 最后，感谢您能告诉我们，您今天在众多医院中选择 Dr.tak的原因。